실비 보상 제외 항목

가. 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 행위, 약제 및 치료 재료

1. 단순한 피로 또는 권태

2. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

3. 발기부전, 불감증 또는 생식기 선천성기형 등의 비뇨생식기 질환

4. 단순코골이

5. 질병을 동반하지 아니한 단순포경

6. 검열반 등 안과질환

7. 기타 (1), (6)에 상당하는 질환으로서 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 질환

 

나. 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위, 약제 및 치료 재료

1. 쌍커풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대, 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료

2. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각게수술로써 시력개선의 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

3. 치과교정, 다만, 입술칩천장갈림증(구순구개열)을 치료하기 위한 치과교정 등

4. 씹는 기능 및 발음 기능의 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 반흔제거술

5. 관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술

6. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술

7. 질병 치료가 아닌 단순히 키 성장을 목적으로 하는 진료

9. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

8. 그 밖에 외모개선 목적의 진료로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 진료

 

다. 예방진료로서 질병, 부상의 진료를 직접 목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용되는 행위, 약제 등 치료 재료

1. 본인의 희망에 의한 건강검진

2. 예방접종 (파상풍, 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사는 제외)

3. 구취제거, 치아 착색물질 제거, 치아 교정 및 보철을 위한 치석제거 및 구강보건증진 차원에서의 정기적으로 실시하는 치석제거 (1년 1회 치석제거는 건강보험에서 적용).

4. 불소부분도포, 치면열구전색 (치아홈메우기) 등 치아우식증 (충치) 예방을 위한 진료. 다만 18세 이하인 사람의 치아 중 치아우식증(충치)이 생기지 않는 순수 건전치아인 제1큰어금니 또는 제2큰어금니에 대한 치면열구전색(치아홈메우기)은 제외된다.

5. 멀미 예방, 금연 등을 위한 진료

6. 유전성질환 등 태아 또는 배아의 이상유무를 진단하기 위한 유전한적 검사

7. 장애인 진단서 등 각종 증명서 발급을 목적으로 하는 진료

8. 기타 (1) 내지 기타 (5)에 상당하는 예방진료로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 예방진료

 

라. 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우의 비용, 행위, 약제 및 치료재료

1. 1개의 입원실에 1인 (치과병원의 경우에는 3인 이하)이 입원할 수 있는 병상 (이하 "상급병상" 이라고 한다)의 입원료 (이하 "입원료" 라고 한다) 외에 추가로 부담하는 입원실 이용비용. 다만 상급병상을 이용하는 경우에는 입원료를 포함한 입원실 이용 비용 전액 (다만 격리치료 대상인 환자가 1인실에 입원하는 경우 등의 불가피한 경우는 제외)

2. (1)에도 불구하고 다음 각 항목에 해당하는 경우에는 다음의 구분에 따른 비용

[1] 정신병원, 장애인 의료재활시설에 해당하는 의료기관은 제외한다.

[2] 호스피스전문기관으로 지정된 요양기관에서 1인실 병상을 이용하여 호스피스, 완화의료를 받는 경우 (격리치료 대상인 환자가 1인실에 입원하는 경우, 임종실을 이용하는 경우 등의 경우는 제외한다.)

3. 보험급여를 실시하는 보장구를 제외한 보조기, 보청기, 안경 또는 콘택트렌즈 등 보장구. 다만, 보청기 중 보험급여의 적용을 받게 될 수술과 관련한 치료 재료인 보청기는 제외한다.

4. 친자 확인을 위한 진단 및 유전자 검사

5. 치과의 보철 (보철재료 및 기공료 등을 포함) 및 치과 임플란트를 목적으로 실시한 부가수술 (골이식수술 등을 포함)

6. 약제에 관한 급여목록표에서 정한 일반의약품으로서 조제에 의하지 아니하고 지급하는 약제

7. 장기이식을 위하여 다른 의료기관에서 채취한 골수 등 장기의 운반에 소용되는 비용

8. 마약류 중독자의 치료 보호에 소요되는 비용

9. 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정, 고시되기 전까지의 행위, 치료재료 평가유예 신의료기술을 포함하되, 서류를 를 송부받은 경우와 같은 신의료기술평가 결과 안정성, 유효성을 인정받지 못한 경우에는 제외한다. 다만, 소급하여 요양급여대상으로 적용되는 행위, 치료재료는 제외한다.

10. 제한적 의료기술

11. 의료기기를 장기이식 또는 조직 이식에 사용하는 의료행위

 

마. 건강보험제도의 여건상 요양 급여로 인정하기 어려운 경우

1. 한방물리요법

2. 한약첩약 및 기상한의서의 처방 등을 근거로 한 한방생약제제

 

[공통]

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우 (단, 심실상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자해 사실이 증명되는 경우는 보상)

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

3 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때 약화된 부분

5. 치과 비급여, 한방비급여

6. 본인부담금 상한제에 따라 국민건강보험공단으로부터 환급이 가능한 금액

7. 건강검진, 예방접종, 인공유산 (단, 회사가 보상하는 상해 또는 질병의 치료 목적으로 인한 경우는 보상)

8. 영양제, 종합비타민제, 호로몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 (체내, 체외 인공수정을 포함). 성장촉진과 관련된 비용 등에 소용된 비용

(단, 회사가 보상하는 상해 또는 질병의 치료 목적으로 인한 경우는 보상)

9. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용

(단, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 보상)

10. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

- 쌍커풀 수술(이중검수술), 코성형수술 (융비술), 유방확대, 축소술, 지방흡입술 등

- 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모 개선 목적의 수술

- 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술

- 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

- 그 외 외모개선 목적의 치료롤 건강보험 비급여 대상에 해당하는 진료

11. 진료와 무관한 제비용 (TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련없는 검사비용, 간병비

12. 자동차보험 (공제 포함) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비 (본인부담의료비 제외)

 

[질병보장]

1. 정신과 질환 및 행동장애 (F04 ~ F99)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증 (N96 ~ N98)

3. 피보험자의 임신, 출산 (제왕절개 포함), 산후기로 입원한 경우 (O00 ~ O99)

4. 선천성 뇌질환 (Q00 ~ Q04)

5. 비만 (E66)

6. 비뇨기계 장애 (N39, R32)

7. 직장 또는 항문질환 중 비급여 부분 (I84, K60 ~ K62)

8. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로 인한 치료비

9. 단순한 피로 또는 권태

10. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 (주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등의 피부질환

11. 발기부전 (Impotence), 불감증, 단순 코골음, 단순포경 (Phimosis), 국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙 제9조 제1항([별표] 비급여대상)에 의한 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

 

[상해보장]

1. 전문등반, 글라이더 조정, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행 또는 시운전

(단, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상)

3. 선박승무원, 여부, 사고, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승

4. 임신, 출산(제왕절개 포항), 산후기로 발생한 의료비 (단, 회사가 보상하는 상해로 인한 경우는 보상)

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변 폭동

 

바. 약사법령에 따라 허가를 받거나 신고한 범위를 벗어나 약제를 처방, 투여하려는 자가 보건복지부장관이 정하여 고시하는 절차에 따라 의학적 근거 등을 입증하여 비급여로 사용할 수 있는 경우. 다만, 중증환자에게 처방, 투여하는 약제 중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 약제는 건강보험심사평가 원장의 공고에 따른다.